临床执业医师内科学精讲笔记第二章呼吸系统疾病(18)
为充分发挥化学治疗在结核病防治工作中的作用,便于大面积开展化学治疗,解决滥用抗结核药物、化疗方案不合理和混乱造成的治疗效果差、费用高、治疗期过短或过长、药物供应和资源浪费等实际问题,在全面考虑到化疗方案的疗效、不良反应、治疗费用、患者接受性和药源供应等条件下,且经国内外严格对照研究证实的化疗方案,可供选择作为统一标准方案。实践证实,严格执行统一标准方案确能达到预期效果,符合投人效益的原则。
1.初治涂阳肺结核治疗方案含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。
(1)每日用药方案:①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,顿服,2个月。②巩固期:异烟肼、利福平,顿服,4个月。简写为:2HRZE/4HR。
(2)间歇用药方案:①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,隔日一次或每周3次,2个月。②巩固期:异烟肼、利福平,隔日一次或每周3次,4个月。简写为:2H3R3Z3E3/4H3R3。
2.复治涂阳肺结核治疗方案
(1)每日用药方案:①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇,每日一次,2个月。②巩固期:异烟肼、利福平和乙胺丁醇,每日一次,4-6个月。巩固期治疗4个月时,痰菌未阴转,可继续延长治疗期2个月。简写为:2HRZSE /4-6HRE。
(2)间歇用药方案:①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇,隔日一次或每周3次,2个月。②巩固期:异烟肼、利福平和乙胺丁醇,隔日一次或每周3次,6个月。简写为:2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。
3.初治涂阴肺结核治疗方案
(1)每日用药方案:①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,每日一次,2个月。②巩固期:异烟肼、利福平,每日一次,4个月。简写为:2HRZ/4HR。
(2)间歇用药方案:①强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,隔日一次或每周3次,2个月。②巩固期:异烟肼、利福平,隔日一次或每周3次,4个月。简写为:2H3R3Z3/4H3R3。
上述间歇方案为我国结核病规划所采用,但必须采用全程督导化疗管理,以保证患者不间断地规律用药。
(六)耐药肺结核
耐药结核病,特别是耐多药结核病(multidrug resistant tuberculosis, MDR- T:至少耐异烟肼和利福平,和当今出现的超级耐多药结核病(extensive drug resistarit or extreme drug resistant XDR-TB)。除耐异烟肼和利福平外,还耐二线抗结核药物,对全球结核病控制构成严峻的挑战。世界卫生组织估算全球MDR-TB约有100万例。其治愈率低,死亡率高特别是发生在HIV感染的病例,治疗昂贵,传染危害大。我国为耐多药结核病高发国家之一,初始耐药率为18.6%,获得性耐药率为46.5%,初始耐多药率和获得性耐多药率分别为7.6%和17.1%。
制定MDR-TB 治疗方案应注意:详细了解患者用药史,尽量用药敏试验结果指导治疗,治疗方案至少含4种可能的敏感药物。药物至少每周使用6天。吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮应每天用药,二线药物根据患者耐受性也可每天一次用药或分次服用;药物剂量依体重决定;氨基糖苷类或卷曲霉素注射剂类药物至少使用六个月;治疗期在痰涂片和培养阴转后至少治疗18个月,有广泛病变的应延长至24个月;吡嗪酰胺可考虑全程使用。
MDR-TB治疗药物的选择见表2-5-2,第1组药为一线抗结核药,依据药敏试验和用药史选择使用。第2组药为注射剂,如菌株敏感链霉素为首选,次选为卡那霉素和阿米卡星,两者效果相似并存在百分之百的交叉耐药;如对链霉素和卡那霉素耐药,应选择卷曲霉素。卷曲霉素和紫霉素效果相似并有高的交叉耐药。第3组为氟喹诺酮类药,菌株敏感按效果从高到低选择是莫西沙星=加替沙星>左氧氟沙星>氧氟沙星=环丙沙星。第4组为口服抑菌二线抗结核药,首选为乙硫异烟胺/丙硫异烟胺,该药疗效确定且价廉,应用从小剂量250mg开始,3-5天后加大至足量。PAS也应考虑为首选,只是价格贵些。环丝氨酸国内使用较少。氨硫脲副反应较多,因而使用受到限制。第5组药物,疗效不确定,只有当l-4组药物无法制定合理方案时,方可考虑。
MDR-TB治疗方案通常含2个阶段:强化期(注射剂使用)和继续期(注射剂停用), 治疗方案采用标准代码,例如6Z-Km(Cm)-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs,初始强化期含5种药,治疗6个月,注射剂停用后,口服药持续至少12个月,总疗期18个月。注射剂为卡那霉素(Km),也可选择卷曲霉素(Cm)。
预防耐药结核的发生最佳策略是加强实施DOTS策略,使初治涂阳患者在良好管理下达到高治愈率。另一方面加强对MDR-TB的及时发现和给予合理治疗以阻止其传播。
【其他治疗】
(一)对症治疗
肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失,无需特殊处理。咯血是肺结核的常见症状,在活动性和痰涂阳肺结核患者中,咯血症状分别占3O%和4O%。咯血处置要注意镇静、止血,患侧卧位,预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。
一般少量咯血,多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主,可用氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡络柳钠(安络血)等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素5-10U加人25%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射,一般为15-20分钟,然后将垂体后叶素加人5%葡萄糖液按0.lU/(kgoh)速度静脉滴注。垂体后叶素收缩小动脉,使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。在大咯血时,患者突然停止咯血,并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发给、烦躁不安等症状时,常为咯血窒息,应及时抢救。置患者头低足高450的俯卧位,同时拍击健侧背部,保持充分体位引流,尽快使积血和血块由气管排出,或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管,硬质支气管镜吸引或气管切开。
(二)糖皮质激素
糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用。仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。使用剂量依病情而定,一般用泼尼松口服每日20mg,顿服,1-2周,以后每周递减5mg ,用药时间为4-8周。
(三)肺结核外科手术治疗
当前肺结核外科手术治疗主要的适应证是经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。
【肺结核与相关疾病】
(一)HIV/ AIDS
截至2004年底全球共有HIV/AIDS约3940万例,其中2004年HIV新感染者约为490万例,因HIV/AIDS死亡者为310万例。在HIV/AIDS死亡病例中,至少有1/3病例是由HIV/AIDS与结核的双重感染所致。HIV/AIDS与结核病双重感染病例的临床表现是症状和体征多,如体重减轻、长期发热和持续性咳嗽等,全身淋巴结肿大,可有触痛,肺部X线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结团块,下叶病变多见,胸膜和心包有渗出等,结核菌素试验常为阴性,应多次查痰。治疗过程中常出现药物不良反应,易产生获得性耐药。治疗仍以6个月短程化疗方案为主,可适当延长治疗时间,一般预后差。
(二)肝炎
异烟肼、利福平和吡嗪酰胺均有潜在的肝毒性作用,用药前和用药过程中应定期监测肝功能。严重肝损害的发生率为1%,但约20%患者可出现无症状的轻度转氨酶升高,无需停药,但应注意观察,绝大多数的转氨酶可恢复正常。如有食欲不良、黄疽或肝大应立即停药,直至肝功能恢复正常。在传染性肝炎流行区,确定肝炎的原因比较困难。如肝炎严重,肺结核又必须治疗,可考虑使用2SHE/10HE方案。
(三)糖尿病
糖尿病合并肺结核有逐年增高趋势。两病互相影响,糖尿病对肺结核治疗的不利影响比较显着,必须在控制糖尿病的基础上肺结核的治疗才能奏效。肺结核合并糖尿病的化疗原则与单纯肺结核相同,只是治疗期可适当延长。
(四)矽肺(硅沉着病)
矽肺患者是并发肺结核的高危人群。近来,随着矽肺合并肺结核的比例不断上升,Ⅲ期矽肺患者合并肺结核的比例可高达50%以上。矽肺合并结核的诊断强调多次查痰,特别是采用培养法。矽肺合并结核的治疗与单纯肺结核的治疗相同。Ⅰ期和Ⅱ期矽肺合并肺结核的治疗效果与单纯肺结核的治疗相同。药物预防性治疗是防止矽肺并发肺结核的有效措施,使用方法为INH 300mg/d, 6-12个月,可减少发病约70%。
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