临床执业医师内科学精讲笔记第三篇循环系统疾病(71)
(一)血常规
初期多正常,以后可有轻重不等的贫血。有感染时白细胞升高,但因合并脾功能亢进,需要与自身过去白细胞水平相比较。脾功能亢进时白细胞、红细胞和血小板计数减少。
(二)尿常规
一般正常,有黄疸时可出现胆红素,并有尿胆原增加。
(三)粪常规
消化道出血时出现肉眼可见的黑便,门脉高压性胃病引起的慢性出血,粪隐血试验阳性。
(四)肝功能试验
代偿期大多正常或仅有轻度的酶学异常,失代偿期发生普遍的异常,且其异常程度往往与肝脏的储备功能减退程度相关。
1.血清酶学 转氨酶升高与肝脏炎症、坏死相关。一般为轻至中度升高,以ALT升高较明显,肝细胞严重坏死时则AST升高更明显。GGT及ALP也可有轻至中度升高。
2.蛋白代谢 血清白蛋白下降、球蛋白升高,A/G倒置,血清蛋白电泳显示以γ-球蛋白增加为主。
3.凝血酶原时间 不同程度延长,且不能为注射维生素K纠正。
4.胆红素代谢 肝储备功能明显下降时出现总胆红素升高,结合胆红素及非结合胆红素均升高,仍以结合胆红素升高为主。
5.其他 ①反映肝纤维化的血清学指标:包括Ⅲ型前胶原氨基末端肽(PⅢP)、Ⅳ型胶原、透明质酸、层粘连蛋白等,上述指标升高及其程度可反映肝纤维化存在及其程度,但要注意这些指标会受肝脏炎症、坏死等因素影响。②失代偿期可见总胆固醇特别是胆固醇酯下降。③定量肝功能试验:包括吲哚菁绿(ICG)清除试验、利多卡因代谢产物(MEGX)生成试验,可定量评价肝储备功能,主要用于对手术风险的评估。
(五)血清免疫学检查
1.乙、丙、丁病毒性肝炎血清标记物 有助于分析肝硬化病因(参见《传染病学》有关章节)。
2.甲胎蛋白(AFP) 明显升高提示合并原发性肝细胞癌。但注意肝细胞严重坏死时AFP亦可升高,但往往伴有转氨酶明显升高,且随转氨酶下降而下降。
3.血清自身抗体测定 自身免疫性肝炎引起的肝硬化可检出相应的自身抗体(详见本篇第十三章第一节)。
(六)影像学检查
1.X线检查 食管静脉曲张时行食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损,纵行黏膜皱襞增宽,胃底静脉曲张时胃肠钡餐可见菊花瓣样充盈缺损。
2.腹部超声检查 B型超声可提示肝硬化,但不能作为确诊依据,而且约1/3的肝硬化患者超声检查无异常发现。B超常示肝脏表面不光滑、肝叶比例失调(右叶萎缩、左叶及尾叶增大)、肝实质回声不均匀等提示肝硬化改变的超声图像,以及脾大、门静脉扩张等提示门静脉高压的超声图像,还能检出体检难以检出的少量腹水。B超可检出原发性肝癌,是肝硬化是否合并原发性肝癌的重要初筛检查。多普勒检查可间接了解门静脉血流动力学情况。
3.CT和MRI CT对肝硬化的诊断价值与B超相似,但对肝硬化合并原发性肝癌的诊断价值则高于B超,当B超筛查疑合并原发性肝癌时常需CT进一步检查,诊断仍有疑问者,可配合MRI检查,综合分析。
(七)内镜检查
可确定有无食管胃底静脉曲张,阳性率较钡餐X线检查为高,尚可了解静脉曲张的程度(彩图4-14-1),并对其出血的风险性进行评估。食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时,急诊胃镜检查可判明出血部位和病因,并进行止血治疗。
(八)肝穿刺活组织检查
具确诊价值,尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断、肝硬化结节与小肝癌鉴别及鉴别诊断有困难的其他情况者。
(九)腹腔镜检查
能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织,并可在直视下取活检,对诊断有困难者有价值。
(十)腹水检查
新近出现腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者及疑似合并SBP者应做腹腔穿刺,抽腹水作常规检查、腺苷脱氨酶(ADA)测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率,腹水培养应在床边进行,使用血培养瓶,分别作需氧和厌氧菌培养。无合并SBP的肝硬化腹水为漏出液性质,血清一腹水白蛋白梯度(SAAG)>11g/L;合并SBP时则为渗出液或中间型,腹水白细胞及PMN增高、细菌培养阳性,如前述。腹水呈血性应高度怀疑癌变,细胞学检查有助诊断。
(十一)门静脉压力测定
经颈静脉插管测定肝静脉楔人压与游离压,二者之差为肝静脉压力梯度(HVPG),反映门静脉压力。正常多小于5mmHg,大于10mmHg则为门脉高压症。
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