临床执业医师内科学精讲笔记第三篇循环系统疾病(73)
原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一,其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位,仅次于胃癌和食管癌。其发病率有上升趋势,全世界每年平均约有25万人死于肝癌,而我国占其中的45%。本病多见于中年男性,男女之比为2~5:1。
【病因和发病机制】
原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确,根据高发区流行病学调查,可能与下列因素有关。
(一)病毒性肝炎
在我国,慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要的病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史,流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性率可达90%,提示乙型肝炎病毒(HBV)与肝癌高发有关。但是世界各地肝癌患者HBsAg阳性率差别较大,西方发达国家HBV并不是原发性肝癌的主要病因。
有研究表明,肝细胞癌中5%~8%患者抗HCV抗体阳性,提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病可能有关。
(二)肝硬化
原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为50%~90%。在我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生;在欧美国家,肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生。
(三)黄曲霉毒素
流行病学调查发现粮食受到黄曲霉毒素污染严重的地区,人群肝癌发病率高,而黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。常接触黄曲霉毒素的人群,血清黄曲霉毒素B1-白蛋白结合物水平及尿黄曲霉毒素B1水平亦高,提示黄曲霉毒素B1可能是某些地区肝癌高发的因素,它可能通过影响ras、c-foc、P53、Survivin等基因的表达而引起肝癌的发生。
(四)饮用水污染
根据肝癌高发地区江苏启东的报道,饮池塘水的居民肝癌发病率(60~101/10万),明显高于饮井水的居民(0~19/10万)。池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源,可能与肝癌有关。
(五)遗传因素
不同种族人群肝癌发病率不同。在同一种族中,肝癌的发病率也存在着很大的差别,常有家族聚集现象,但是否与遗传有关,还待进一步研究。
(六)其他
一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、酒精等均是可疑的致肝癌物质。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生,为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。
【病理】
(一)病理分型
1.大体形态分型
(1)块状型:最多见,呈单个、多个或融合成块,直径≥5cm。大于10cm者称巨块型。多呈圆形,质硬,呈膨胀性生长,癌块周围的肝组织常被挤压,形成假包膜,此型易液化、坏死及出血,故常出现肝破裂、腹腔内出血等并发症。
(2)结节型:较多见,有大小和数目不等的癌结节,一般直径不超过5cm,结节多在肝右叶,与周围肝组织的分界不如块状形清楚,常伴有肝硬化。单个癌结节直径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。
(3)弥漫型:最少见,有米粒至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏,不易与肝硬化区分,肝脏肿大不显着,甚至可以缩小,患者往往因肝功能衰竭而死亡。
2.组织学分型
(1)肝细胞型:最为多见,约占原发性肝癌的90%。癌细胞由肝细胞发展而来,呈多角形排列成巢状或索状,在巢或索间有丰富的血窦,无间质成分。癌细胞核大、核仁明显、胞浆丰富、有向血窦内生长的趋势。
(2)胆管细胞型:较少见,癌细胞由胆管上皮细胞发展而来,呈立方或柱状,排列成腺样,纤维组织较多、血窦较少。
(3)混合型:最少见,具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种结构,或呈过渡形态,既不完全像肝细胞癌,又不完全像胆管细胞癌。
(二)转移途径
1.肝内转移:肝癌最早在肝内转移,易侵犯门静脉及分支并形成癌栓,脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支有癌栓阻塞,可引起或加重原有门静脉高压,形成顽固性腹水。
2.肝外转移
(1)血行转移:最常见的转移部位为肺,因肝静脉中癌栓延至下腔静脉,经右心达肺动脉,在肺内形成转移灶。尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。
(2)淋巴转移:转移至肝门淋巴结最为常见,也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。
(3)种植转移:少见,从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜、横膈、盆腔等处,引起血性腹水、胸水。女性可有卵巢转移癌。
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