第三章  低血糖症
　　低血糖症（hypoglycemia）是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖（简称血糖）浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L（50mg/d1）作为低血糖症的标准。
　　【病因和临床分类】
　　临床上按低血糖症的发生与进食的关系分为空腹（吸收后）低血糖症和餐后（反应性）低血糖症（表8-3-1）。空腹低血糖症主要病因是不适当的高胰岛素血症，餐后低血糖症是胰岛素反应性释放过多。临床上反复发生空腹低血糖提示有器质性疾病；餐后引起的反应性低血糖症，多见于功能性疾病。某些器质性疾病（如胰岛素瘤）虽以空腹低血糖为主，但也可有餐后低血糖发作。
　　【病理生理】
　　脑细胞所需要的能量几乎完全来自葡萄糖。血糖下降至2.8～3.0mmol/L（50～55mg/d1）时，胰岛素分泌受抑制，升糖激素（胰生糖素、肾上腺素、生长激素和糖皮质激素）分泌增加，出现交感神经兴奋症状。血糖下降至2.5～2.8mmol/L（45～50mg/d1）时，大脑皮层受抑制，继而波及皮层下中枢包括基底节、下丘脑及自主神经中枢，最后累及延髓；低血糖纠正后，按上述顺序逆向恢复。
　　【临床表现】
　　低血糖呈发作性，时间及频率随病因不同而异，临床表现可归纳为两方面：
　　（一）自主（交感）神经过度兴奋表现
　　低血糖发作时交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，表现为出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、流涎、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰凉、收缩压轻度升高等。
　　（二）脑功能障碍的表现
　　低血糖时中枢神经的表现可轻可重。初期表现为精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神症状。皮层下受抑制时可出现骚动不安，甚而强直性惊厥、锥体束征阳性。波及延脑时进入昏迷状态，各种反射消失，如果低血糖持续得不到纠正，常不易逆转甚至死亡。
　　低血糖时临床表现的严重程度取决于：①低血糖的程度；②低血糖发生的速度及持续时间；③机体对低血糖的反应性；④年龄等。低血糖时机体的反应个体差别很大，低血糖症状在不同的个体可不完全相同，但在同一个体可基本相似。长期慢性低血糖者多有一定的适应能力，临床表现不太显着，以中枢神经功能障碍表现为主。糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖高于2.8mmol/L，也可出现明显的交感神经兴奋症状，称为"低血糖反应（reactive hypoglycemia）"。部分患者虽然低血糖但无明显症状，往往不被觉察，极易进展成严重低血糖症，陷于昏迷或惊厥称为未察觉的低血糖症（hypoglycemia unawareness）。
　　对于病情重笃的患者，有肝、肾、心脏、脑等多器官功能损害者，应重视低血糖症的发生；患者可因年老衰弱，意识能力差，常无低血糖症状；慢性肾上腺皮质功能减退者、营养不良、感染、败血症等均易导致低血糖症，应格外引起注意。
　　【诊断与鉴别诊断】
　　（一）低血糖症的确立
　　根据低血糖典型表现（Whipple三联征）可确定：①低血糖症状；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③供糖后低血糖症状迅速缓解。少数空腹血糖降低不明显或处于非发作期的患者，应多次检测有无空腹或吸收后低血糖，必要时采用48～72小时禁食试验。
　　（二）评价低血糖症的实验室检查
　　1．血浆胰岛素测定  低血糖发作时，应同时测定血浆葡萄糖、胰岛素和C肽水平，以证实有无胰岛素和C肽不适当分泌过多。血糖<2.8mmol/L时相应的胰岛素浓度≥36pmol/L（6mU/L）（放射免疫法，灵敏度为5mU/L）或胰岛素浓度≥18pmol/L（3mU/L）（ICMA法，灵敏度≤1mU/L）提示低血糖为胰岛素分泌过多所致。
　　2．胰岛素释放指数  为血浆胰岛素（mU/L）与同一血标本测定的血糖值（mg/d1）之比。正常人该比值<0.3，多数胰岛素瘤患者>0.4，甚至1.0以上；血糖不低时此值>0.3无临床意义。
　　3．血浆胰岛素原和C肽测定  参考Marks和Teale诊断标准：血糖<3.0mmol/L，C-肽>300pmol/L，胰岛素原>20pmol/L，应考虑胰岛素瘤。胰岛素瘤患者血浆胰岛素原比总胰岛素值应大于20％，可达30％～90％，说明胰岛素瘤可分泌较多胰岛素原。
　　4．48～72小时饥饿试验  少数未觉察的低血糖或处于非发作期以及高度怀疑胰岛素瘤的患者应在严密观察下进行，试验期应鼓励患者活动。开始前取血标本测血糖、胰岛素、C肽，之后每6小时一次，若血糖≤3.3mmol/L时，应改为每1～2小时一次；血糖<2.8mmol/L且患者出现低血糖症状时结束试验；如已证实存在Whipple三联症，血糖<3.0mmol/L即可结束，但应先取血标本，测定血糖、胰岛素、C肽和β-羟丁酸浓度。必要时可以静推胰高糖素1mg，每10分钟测血糖，共3次。C肽>200pmol/L（ICMA）或胰岛素原>5pmol/L（ICMA）可认为胰岛素分泌过多。如胰岛素水平高而C肽水平低，可能为外源性胰岛素的因素。若β-羟丁酸浓度水平<2.7mmol/L或注射胰高糖素后血糖升高幅度<1.4mmol/L为胰岛素介导的低血糖症。
　　5．延长（5小时）口服葡萄糖耐量试验  主要用于鉴别2型糖尿病早期出现的餐后晚发性低血糖症。方法：口服75g葡萄糖，测定服糖前、服糖后30分钟、1小时、2小时、3小时、4小时和5小时的血糖、胰岛素和C肽。该试验可判断有无内源性胰岛素分泌过多，有助于低血糖症的鉴别诊断。
　　（三）鉴别诊断
　　低血糖症的表现并非特异，表现以交感神经兴奋症状为主的易于识别，以脑缺糖为主要表现者，可误诊为精神病、神经疾患（癫痫、短暂脑缺血发作）或脑血管意外等。鉴别诊断参见图8-3-1。
　　【预防和治疗】
　　临床上低血糖症常白药物所引起，故应加强合理用药并提倡少饮酒。反复严重低血糖发作且持续时间长者，可引起不可修复的脑损害，故应及早识别、及时防治。治疗包括两方面：一是解除神经缺糖症状，二是纠正导致低血糖症的各种潜在原因。
　　（一）低血糖发作的处理
　　轻者口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。重者和疑似低血糖昏迷的患者，应及时测定毛细血管血糖，甚至无需血糖结果，及时给予50％葡萄糖液60～100ml静脉注射，继以5％～10％葡萄糖液静脉滴注，必要时可加用氢化可的松100mg和（或）胰高糖素0.5～1mg肌内或静脉注射。神志不清者，切忌喂食以避免呼吸道窒息。
　　（二）病因治疗
　　确诊为低血糖症尤其空腹低血糖发作者，大多为器质性疾病所致，应积极寻找致病原因进行对因治疗；若因药物引起者应停药或调整用药；疑胰岛素瘤者，则应术前明确定位并进行肿瘤切除术，预后大多良好。
　　[附]  常见的低血糖症
　　【胰岛素瘤】
　　胰岛素瘤（insulinoma）是器质性低血糖症中最常见原因，其中胰岛β细胞腺瘤约占84％（90％为单腺瘤，10％为多腺瘤），其次为腺癌，弥漫性胰岛β细胞增生少见。肿瘤多位于胰腺内，胰头、胰体、胰尾分布几率基本相等；异位者极少见。胰岛素瘤可为家族性，可与甲状旁腺瘤和垂体瘤并存（多发性内分泌腺瘤病I型）。个别胰岛素瘤还同时分泌胃泌素、胰高糖素、ACTH、生长抑素等。CT、MRI选择性胰血管造影和超声内镜有助于肿瘤的定位，最好通过术中超声和用手探摸来定位。
　　手术切除肿瘤是本病的根治手段。不能手术或手术未成功者可考虑用二氮嗪（diazoxide）300～400mg/d，分次服。无法手术切除的胰岛B细胞癌或癌术后的辅助治疗，可应用链脲佐菌素（streptozotocin）或其类似物吡葡亚硝脲（chlorozotocin）。
　　【胰岛素自身免疫综合征】
　　患者血中有胰岛素自身抗体和反常性低血糖症，且从未用过胰岛素，多见于日本和朝鲜人，与HLAⅡ类等位基因DRB1*0406、DRB1*0301和DRB1*0302有关。低血糖发生在餐后3～4小时，其发生与胰岛素抗体免疫复合体解离、释放游离胰岛素过多有关。可见于应用含巯基药物如治疗Graves病的甲巯眯唑以及卡托普利、青霉胺等。本症还可合并其他自身免疫病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等。应用糖皮质激素有效。
　　【反应性低血糖症（非空腹低血糖症）】
　　为餐后早期（2～3小时）和后期（3～5小时）低血糖症，也称为食饵性低血糖症。包括：①胃切除后食饵性低血糖症：因迷走神经功能亢进，促使胃肠激素刺激胰岛β细胞分泌过多的胰岛素，从而导致急性低血糖症。防治该类低血糖常采取减少富含糖类的食物、增加富含脂肪和蛋白质的食物，甚至服用抗胆碱药。②功能性食饵性低血糖症：患者并无手术史，常有疲乏、焦虑、紧张、易激动、软弱、易饥饿、颤抖，与多动强迫行为有关。③胰岛增生伴低血糖症：患者并无胰岛素使用史，也无Kir6.2和SUR1突变，无遗传家族史，胰部分切除可能有效。④进餐后期低血糖症：多见于肥胖合并糖尿病者，因胰岛β细胞早期胰岛素释放降低，而到后期则有过多胰岛素分泌，从而引起晚发性低血糖症。改变生活方式，减轻体重，应用药物（α葡萄糖苷酶抑制剂、餐时血糖调节剂）可缓解低血糖的发生。
　　【药源性低血糖症】
　　随着糖尿病患病率的增加，胰岛素制剂和磺脲类及非磺脲类促胰岛素分泌剂的应用也增多，严格控制高血糖不可避免地出现低血糖。上述药物引起低血糖主要见于药物应用剂量过大、用法不当、摄食不足和不适当的运动等。老年和合并肾功能不全的糖尿病患者，应用氯磺丙脲、格列本脲极易发生严重、顽固和持续的低血糖；合并自主神经病变的糖尿病患者，可发生未察觉的低血糖症。因此上述降糖药物宜从小剂量开始，密切监测血糖变化，防止因低血糖症而诱发的脑血管意外和（或）心肌梗死。糖尿病患者应用胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗时，应注意合并其他用药时的相互作用，许多药物如喷他眯（pentamidine）、水杨酸类、对乙酰氨基酚、磺胺甲嗯唑、三环类抗抑郁药、ACEI等可增强降糖作用，有诱发低血糖的危险。
　　（苗志敏）