[附]  代谢综合征
　　代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是心血管病的多种代谢危险因素（与代谢异常相关的心血管病危险因素）在个体内集结的状态。MS的中心环节是肥胖和胰岛素抵抗，其主要组成成分为肥胖症尤其是中心性肥胖、2型糖尿病（T2DM）或糖调节受损、血脂异常以及高血压，但它所涉及的疾病状态尚包括非酒精性脂肪肝病、高尿酸血症、微量白蛋白尿、血管内皮功能异常、低度炎症反应、血液凝固及纤维蛋白溶解系统活性异常、神经内分泌异常及多囊卵巢综合征等，而且还可能不断有新的疾病状态加入，提示其本质是多方面的、复杂的，许多问题有待阐明。随着全球肥胖症患者日益增加，上述疾病呈集结状态发病现象不断增多。MS患者心血管病事件的患病率及死亡风险约为非MS者的2～3倍；有MS的非糖尿病者中发生T2DM的危险约为无MS的非糖尿病者的5倍。根据已有的不同诊断定义，不同国家、人种、性别和年龄组人群MS患病率大约为10％～50％，总体上人群中大约1/4患有MS，提示MS是一种常见病。随着生活水平提高和生活方式改变，我国MS的发病率也明显升高，迫切需要关注疾病的预防、早期诊断和干预，减少伴随多种代谢紊乱而增加的心血管疾病危险因素，有效改善公共卫生状况。
　　【病因、发病机制】
　　MS的基本病因和发病机制尚未完全阐明。MS的发生是复杂的遗传与环境因素相互作用的结果。目前一般认为，胰岛素抵抗是MS的中心环节，而肥胖，特别是中心性肥胖，与胰岛素抵抗的发生密切相关。一方面胰岛素抵抗和高胰岛素血症与MS多种疾病的发生机制有关，另一方面胰岛素抵抗的发生机制又与肥胖及MS的病理变化有关，互为因果，其间关系错综复杂。
　　胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织，近来认为也包括血管内皮细胞和动脉平滑肌细胞等）对外源性或内源性胰岛素作用的敏感性降低。在疾病的早、中期，机体为了克服胰岛素抵抗，往往代偿性分泌过多胰岛素，引起高胰岛素血症，故高胰岛素血症是胰岛素抵抗的重要标志。胰岛素抵抗的主要原因是脂肪代谢异常，即脂肪异常分布、过度堆积。肥胖引起胰岛素抵抗的机制与脂肪细胞来源的激素/细胞因子，如游离脂肪酸（FFA）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、瘦素、抵抗素、纤溶酶原激活物抑制因子1（PAI-1）等增多以及脂联素不足有关，这些脂肪细胞因子的分泌变化不但影响以脂肪形式进行的能量贮存及释放，尚涉及组织对胰岛素的敏感性、低度炎症反应及血液凝溶异常。至于中心性肥胖更倾向于导致胰岛素抵抗，是因为内脏脂肪代谢活跃、转换率高，内脏脂肪对胰岛素抑制脂肪分解的作用相对抵抗，而其β3-肾上腺素能受体与儿茶酚胺的亲和力高、对脂解作用敏感，因而内脏脂肪在基础状态和肾上腺素能激发后有更高的脂肪分解率，所释放的FFA大量直接进入门静脉循环，到达肝脏和其他外周组织（如骨骼肌），使这些非脂肪组织出现甘油三酯沉积、代谢变化及胰岛素敏感性降低。肥胖症的病因、发病机制见第八篇第五章。
　　胰岛素抵抗是MS的基本特征，它通过各种直接或间接的机制与MS其他疾病的发生发展密切相关，以下仅作简单说明。①T2DM：在存在胰岛素抵抗的情况下，如果胰岛β细胞功能正常，可通过代偿性分泌胰岛素增多维持血糖正常；当β细胞出现功能缺陷、对胰岛素抵抗无法进行代偿时，则发生T2DM。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷两者均为影响T2DM发生和发展的重要因素。②高血压：高胰岛素血症刺激交感神经系统、增加心输出量、使血管收缩及平滑肌增殖，血管内皮细胞分泌一氧化氮（NO）减少、血管收缩，肾脏重吸收钠增加。③脂蛋白代谢异常：胰岛素抵抗状态下，胰岛素抑制FFA释放的作用减弱，导致FFA增多及VLDL合成增加；脂蛋白酯酶（LPL）活性降低使CM/VLDL分解减少。因而CM/VLDL增加，富含TG的脂蛋白（TRL）增加，在胆固醇酯转移蛋白（CETP）和肝脂酶（HL）作用下小而密的LDL（sLDL）增加。此外TRI。增加也使HDL（特别是HDL-2）减少。TG增加、sLDL增加和HDL-2降低为MS血脂异常的三大特征。④血管内皮细胞功能异常：胰岛素抵抗状态下，血糖增高、sLDL及脂肪细胞来源的细胞因子增多等可损伤血管内皮细胞功能，内皮细胞释放的NO减少、血管舒张功能降低及血管保护作用减弱，并出现微量白蛋白尿及von Willebrand因子（vWF）增加。⑤血液凝溶异常：纤维蛋白原、vWF和PAI-1增加及抗血小板聚集作用降低共同导致高凝状态。⑥慢性、低度炎症状态：肥胖和有关的代谢病理变化伴有慢性、低度炎症反应，其特征是产生异常的细胞因子、急性期反应产物增加及激活炎症信号通路，不但可导致胰岛素抵抗、还直接参与动脉粥样硬化发生的全过程。
　　以上MS中每一种疾病状态都是动脉粥样硬化的危险因素，每一单个组分都增加心血管病相关死亡的风险，如果已经构成MS，这些风险将进一步增加。当MS已经形成，其组分数越多，心血管病死亡率就越高。
　　尽管MS中每一种疾病可能有多种发生途径，但各个危险因素的发生及发展过程密切相关、相互影响并可能存在共同的病理生理基础。但胰岛素抵抗可能并非MS疾病集结状态的唯一机制。目前发现具有MS的人群并不一定都有胰岛素抵抗，而有胰岛素抵抗的人群也不一定都具有MS~提示这种心血管病多种代谢危险因素集结在个体的现象可能具有更为复杂或多元的病理基础。
　　【临床表现】
　　MS的临床表现即它所包含各个疾病及其并发症、伴发病的临床表现，这些疾病可同时或先后出现在同一患者。各疾病的临床表现，如肥胖症、血脂异常、糖尿病、高血压、冠心病和脑卒中等，分别见于相应章节。
　　【实验室及辅助检查】
　　同上所述，MS各个疾病的实验室及辅助检查分别见于相应章节。
　　【诊断】
　　中华医学会糖尿病学分会（CDS，2004）建议MS的诊断标准：具备以下4项组成成分中的3项或全部者：①超重和（或）肥胖：BMI≥25.0（kg/m2）；②高血糖：FPG≥6.1mmol/L（110mg/d1）及（或）2h PG≥7.8mmol/L（140mg/d1）及（或）已确诊为糖尿病并治疗者；③高血压：收缩压/舒张压≥140/90mm Hg及（或）已确认为高血压并治疗者；④血脂紊乱：空腹血TG≥1.7mmol/L（150mg/d1）及（或）空腹血HDL-C<0.9mmol/L（35mg/d1）（男）或<1.0mmol/L（39mg/d1）（女）。
　　国际糖尿病联盟（IDF，2005）提出了关于MS定义的全球共识，其中供临床使用的诊断MS的具体指标范围与上列（CDS2004）建议中的标准有所差别，这与其调查研究的对象是以欧美人群为主有关。
　　近年来对MS的病因、发病机制、组成成分、流行趋势和结局等各方面的研究取得了相当进展，因而对MS的定义也不断进行了修订。2007年《中国成人血脂异常防治指南》中根据我国近来的调查研究和资料分析，在2004 CDs建议基础上，对MS的组分量化指标进行修订如下：①腹部肥胖：腰围男性>90cm，女性>85cm；②血TG≥1.7mmol/L（150mg/d1）；③血HDL-C<1.04mmol/L（40mg/d1）；④血压≥130/85mmHg；⑤空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/d1）或糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/d1）或有糖尿病史。具有以上三项或三项以上者可诊断为MS。
　　【防治原则】
　　MS的中心环节是胰岛素抵抗，但其三个主要环节即肥胖-胰岛素抵抗-心血管病多重代谢危险因素之间错综复杂、互为因果的相互关系，提示防治MS应采取综合措施，以改善胰岛素敏感性为基础，针对MS的各个组分分别进行治疗，注意减轻体重及全面防治心血管病多重代谢危险因素。防治MS的主要目标是预防临床心血管病和T2DM，对已有心血管病者则是预防心血管事件再发、病残及降低死亡率。
　　首先应倡导健康的生活方式，合理饮食、增加体力活动和体育运动、减轻体重及戒烟是防治MS的基础。噻唑烷二酮类药物（罗格列酮、吡格列酮等）及二甲双胍可改善胰岛素敏感性，还可通过改善血糖、血脂、血液凝溶、血管内皮细胞功能、减轻炎症反应等发挥抗动脉粥样硬化作用，这些具有潜在的器官保护意义，但对MS的治疗意义尚有待进一步临床观察和积累循证医学证据。肥胖症与胰岛素抵抗的发生密切相关，配合运动和平衡的低热量饮食，必要时应用减重药物如奥利司他、西布曲明使体重减轻5％～10％，可使胰岛素敏感性明显增加，并能改善血脂谱，降低相关心血管疾病危险因素的影响。糖尿病、血脂异常、高血压等需选用相应药物，控制血糖还可通过减少葡萄糖毒性作用而降低胰岛素抵抗中的继发性因素，某些调脂药物如苯氧芳酸类降低TG、FFA则可能通过减少脂毒性而改善胰岛素敏感性，合理选用降压药物使控制血压同时能保护器官功能也非常重要。目前仍提倡应用阿司匹林减低促血凝状态。以上提示综合治疗、联合用药的重要性。肥胖症、糖耐量减低和糖尿病、血脂异常、高血压等务必控制达标，可参考相应章节。此外，还需根据不同年龄、性别、家族史等制订群体及个体化的防治方案。