第十二章  甲状腺结节与分化型甲状腺癌
　　第一节  甲状腺结节
　　甲状腺结节（thyroid nodule）是临床常见病。流行病学调查显示：碘充足地区男性1％和女性的5％在触诊中发现甲状腺结节。应用高清晰度B超，在随机选择的人群中，甲状腺结节的检出率高达19％～67％，女性和老年人群更为多见。检查甲状腺结节的目的是排除或发现甲状腺癌。甲状腺癌在甲状腺结节中的发现率是5％～10％。根据年龄、性别、放射接触史、家族史和其他因素发现率各异。
　　【病因】
　　良性甲状腺结节的病因包括：良性腺瘤，局灶性甲状腺炎，多结节性甲状腺肿的突出部分，甲状腺、甲状旁腺和甲状腺舌管囊肿，单叶甲状腺发育不全导致对侧叶增生，手术后或131I治疗后甲状腺残余组织的瘢痕和增生等。除甲状腺组织增生和少数滤泡状腺瘤外，以上原因的结节在核素扫描时都表现为"冷结节"。
　　【临床表现】
　　甲状腺结节是甲状腺内的独立病灶。这个病灶可以触及，或者在B超检查下发现这个病灶有区别于周边的组织。B超检查未能证实的结节，即使可以触及，也不能诊断为甲状腺结节。
　　未触及的结节与可以触及的相同大小的结节具有同等的恶性危险。主要对直径超过1cm的结节做检查，因为这样的结节有甲状腺癌的可能。对于直径<1cm的结节，如果B超有癌性征象、有头颈部放射治疗史和甲状腺癌的家族史时也要进一步检查。
　　体检集中于甲状腺和颈部淋巴结。与甲状腺癌相关的病史包括：头颈部放射治疗史、骨髓移植的全身放射、一级亲属的甲状腺癌家族史、迅速增长的结节、声音嘶哑、声带麻痹。而同侧颈部淋巴结肿大，结节固定于外周组织则是癌性结节的征象。
　　【实验室和其他检查】
　　（一）血清TSH
　　如果TSH减低，提示结节可能分泌甲状腺激素。进一步做甲状腺核素扫描，检查结节是否具有自主功能。有功能的结节恶性的可能性极小，不必再做细胞学的检查。如果血清TSH增高，提示存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退，需要进一步测定甲状腺自身抗体和甲状腺细针抽吸细胞学检查。
　　（二）甲状腺B超
　　甲状腺B超是确诊甲状腺结节的必要检查。它可以确定结节的体积，有否囊样变和癌性征象。癌性征象包括：结节微钙化，实体结节的低回声和结节内血管增生。一般认为无回声病灶和均质性高回声病灶癌变危险低。
　　（三）甲状腺核素扫描
　　经典使用的核素是131I、123I、99mTcO4。根据甲状腺结节摄取核素的多寡，划分为"热结节"、"温结节"和"冷结节"。因为大多数良性结节和甲状腺癌一样吸收核素较少，成为所谓的"冷结节"和"凉结节"，所以诊断价值不大。仅对甲状腺自主高功能腺瘤（热结节）有诊断价值。后者表现为结节区浓聚核素，结节外周和对侧甲状腺无显像。这种肿瘤是良性的。
　　（四）血清甲状腺球蛋白（Tg）
　　Tg在许多甲状腺疾病时升高，诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性。
　　（五）血清降钙素（calcitonin）
　　该指标可以在疾病早期诊断甲状腺癌细胞增生和甲状腺髓样癌。
　　（六）甲状腺细针抽吸细胞学检查（FNAC）
　　FNAC是诊断甲状腺结节最准确、最经济的方法。FNAC结果与手术病理结果有90%的符合率。仅有5％的假阴性率和5％的假阳性率。当然符合率取决于操作者的成功率，差异较大。FNAC有四个结果：①恶性结节；②疑似恶性结节，主要是滤泡状甲状腺肿瘤，这类结节中15％是恶性的，85％是良性的，依靠细胞学检查区分它们是不可能的；③良性结节；④标本取材不满意。后一种情况需要在B超引导下重复穿刺。多结节甲状腺肿与单发结节具有相同恶变的危险性。如果仅对大的结节行FNAC，往往容易使甲状腺癌漏诊。这时B超的检查显得重要，FNAC要选择具有癌性征象的结节穿刺。
　　【诊断】
　　FNAC提示手术的指征：①恶性结节；②实体结节，FNAC多次取材不满意；③疑似恶性结节；④某些结节，特别是有囊样变者，标本取材总是不满意，手术往往证实是恶性。左甲状腺素（L-T4）抑制试验对鉴别结节的性质有帮助。L-T4抑制血清TSH的水平以后，良性结节可以缩小，恶性结节则无变化。另外，结节直径超过2cm、结节坚硬和年轻病例都提示是癌性结节。
　　甲状腺结节需要随访。结节增大是恶性的提示，也是重复FNAC检查的指征。B超的准确性优于触诊，所以主张应用B超随访结节的增长情况。对于"增长"尚无明确的定义。但是体积增加20％或者径线增加2mm，都是再行FNAC检查的指征。
　　【治疗】
　　关于良性结节的治疗，从多项临床研究证实，在轻度碘缺乏地区，甲状腺激素替代治疗，抑制其血清TSH低于正常水平可以减小结节的体积。但是在碘充足地区的结果不能证实这个结论。