第三节  酸碱平衡失常
　　人体主要通过体液缓冲系统调节、肺调节、肾调节和离子交换调节等四组缓冲对来维持及调节酸碱平衡。其中体液缓冲系统最敏感，它包括碳酸氢盐系统、磷酸盐系统、血红蛋白及血浆蛋白系统，尤以碳酸氢盐系统最重要；正常时，碳酸氢盐[HCO3－]/碳酸[H2CO3]为20：1。肺调节一般在10～30分钟发挥作用，主要以CO2形式排出挥发性酸。离子交换一般在2～4小时之后发挥作用。肾调节最慢，多在数小时之后发生，但其作用强而持久，且是非挥发性酸和碱性物质排出的唯一途径（每日可排出非挥发性酸约60mmol）。体液缓冲系统和离子交换是暂时的，过多的酸或碱性物质需最终依赖肺和肾的清除。
　　【酸碱平衡指标】
　　临床上主要测定pH、呼吸性和代谢性因素三方面的指标。
　　（一）pH
　　为H＋浓度的负对数值。正常动脉血pH为7.35～7.45，平均7.40，比静脉血约高0.03，受呼吸和代谢双重因素的影响。pH>7.45表示碱中毒；<7.35表示酸中毒；7.35～7.45有三种可能：①酸碱平衡正常；②处于代偿期的酸碱平衡失常；③混合型酸碱平衡失常。单凭pH不能区别代谢性或呼吸性、单纯性或复合性酸碱平衡紊乱。人体的pH可耐受范围为6.8～7.8。
　　（二）H＋浓度
　　正常动脉血的H＋浓度为（40±5）mmol/L，H＋浓度与pH呈反对数关系。
　　（三）二氧化碳分压（PaCO2）
　　为溶解的CO2所产生的张力。正常动脉血为35～45mmHg，平均40mmHg，基本反映了肺泡中的CO2浓度，为呼吸性酸碱平衡的重要指标：增高表示通气不足，为呼吸性酸中毒；降低表示换气过度，属呼吸性碱中毒。代谢性因素也可使PaCO2呈代偿性升高或降低，代谢性酸中毒时PaCO2降低，代谢性碱中毒时升高。
　　（四）标准碳酸氢盐（standard bicarbonate，SB）
　　指在标准条件下所测得的HCO3－含量。标准条件是指在37℃条件下，全血标本与PaCO2为40mmHg的气体平衡后，使血红蛋白完全氧合所测得的HCO3－含量。正常值为22～26（平均24）mmol/L。SB不受呼吸因素的影响，反映HCO3－的储备量，是代谢性酸碱平衡的重要指标。
　　（五）实际碳酸氢盐（actual bicarbonate，AB）
　　指在实际条件下所测得的HCO3－含量。AB反映机体实际的HCO3－含量，故受呼吸因素的影响。
　　正常人SB=AB=22～26mmol/L。SB增高可能提示代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性碱中毒。AB与SB的差数反映呼吸因素对HCO3－影响的强度：AB>SB表示CO2潴留，AB<SB表示CO2排出增多；AB与SB均低，而AB=SB表示尚未代偿的代谢性酸中毒，而AB<SB则可能为代偿后的代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒，也可能为代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒并存；若AB与SB均高，AB=SB表示尚未代偿的代谢性碱中毒，而AB>SB则可能为代偿后的代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性酸中毒，也可能为代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒。
　　（六）缓冲碱（buffer base，BB）
　　是指碳酸氢盐、血红蛋白、血浆蛋白、磷酸盐等起到缓冲作用的全部碱量的总和。BB只受血红蛋白浓度的影响，是反映代谢性酸碱平衡的又一指标，BB减少表示酸中毒，增加表示碱中毒。
　　（七）碱剩余（base excess，BE）或碱缺乏（base deficit，BD）
　　指在标准条件下，将血液标本用酸或碱滴定至pH7.4所消耗的酸量（BE）或碱量（BD），正常值0±2.3。BE说明BB增加，用正值表示；BD说明BB减少，用负值表示。BE表示代谢性碱中毒，BD表示代谢性酸中毒；BE和BD不受呼吸因素的影响。
　　（八）二氧化碳结合力（CO2CP）
　　是指血液中HCO3－和H2CO3中CO2含量的总和，正常值22～29（平均25）mmol/L。CO2CP受代谢和呼吸双重因素的影响，减少可能为代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒，增多可能为代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性酸中毒。
　　（九）阴离子隙（anion gap，AG）
　　临床上常用可测定的阳离子减去可测定的阴离子之差表示，阴离子隙（mmol/L）=（Na+＋K＋）－（HCO3－＋Cl－），或=Na＋－（HCO3－＋Cl－）。AG正常值8～16（平均12）mmol/L，>16mmol/L常表示有机酸增多的代谢性酸中毒，<8mmol/L可能是低蛋白血症所致。
　　【酸碱平衡失常】
　　体内产生或摄入的酸性或碱性物质超越了其缓冲、中和与排除的速度和能力，在体内蓄积，即发生酸碱平衡失常。早期由于HCO3－/ H2CO3等的缓冲，尚能使其比值保持在20：1，pH和H＋浓度维持在正常范围，称为代偿性酸中毒或碱中毒。当病情严重，代偿失效，HCO3－/ H2CO3比值不能保持在20：1，pH和H＋浓度超过正常范围时，则发生失代偿性酸中毒或碱中毒。