【诊断】
　　对于中毒患者，有时需要向患者同事、家属、保姆、亲友或现场目击者了解情况。蓄意中毒患者，往往不能正确提供病史。因此，中毒诊断通常要根据接触史、临床表现、实验室毒物检查分析和调查周围环境有无毒物存在，还要与其他症状相似的疾病进行鉴别诊断后再进行诊断。急性中毒患者需要迅速诊断。慢性中毒如不注意病史和病因，容易误诊和漏诊。诊断职业性中毒必须慎重。
　　（一）病史
　　病史通常包括接触毒物时间、中毒环境和途径、毒物名称和剂量、初步治疗情况和既往生活及健康状况。
　　1．毒物接触史  对生活中毒，如怀疑服毒时，要了解患者发病前的生活情况、精神状态、长期用药种类，有无遗留药瓶、药袋，家中药物有无缺少等以判断服药时间和剂量。对一氧化碳中毒要了解室内炉火、烟囱、煤气及同室其他人员情况。食物中毒时，常为集体发病，散发病例，应调查同餐者有无相同症状。水源或食物污染可造成地区流行性中毒，必要时应进行流行病学调查。对职业中毒应询问职业史，包括工种、工龄、接触毒物种类和时间、环境条件、防护措施及工作中是否有过类似情况等。总之，对任何中毒都要了解发病现场情况，查明接触毒物的证据。
　　2．既往史  对于中毒患者，尚应了解发病前健康、生活习惯、嗜好、情绪、行为改变、用药及经济情况。上述情况都有助于对中毒患者进行分析判断。
　　（二）临床表现
　　对不明原因的突然昏迷、呕吐、惊厥、呼吸困难和休克患者或不明原因的发绀、周围神经麻痹、贫血、白细胞减少、血小板减少及肝损伤患者都要想到中毒（表10-2-1）。
　　对有确切接触毒物史的急性中毒患者，要分析症状和体征出现的时间顺序是否符合某种毒物中毒表现规律。然后迅速进行重点体格检查，根据神志、呼吸、脉搏、血压情况，紧急处理。病情允许时，认真进行系统检查。例如，考虑OPI中毒时，要注意呼出气有无蒜味和有无瞳孔缩小、肌纤维颤动、支气管分泌物增多和肺水肿等。经过鉴别诊断，排除其他疾病后，才能得出急性中毒诊断。
　　（三）实验室检查
　　急性中毒时，应常规留取剩余的毒物或可能含毒的标本，如呕吐物、胃内容物、尿、粪和血标本等。必要时进行毒物分析或细菌培养。对于慢性中毒，检查环境中和人体内有无毒物存在，有助于确定诊断。
　　【治疗】
　　（一）治疗原则
　　①立即终止毒物接触；②紧急复苏和对症支持治疗；③清除体内尚未吸收的毒物；④应用解毒药；⑤预防并发症。
　　（二）急性中毒治疗
　　1．立即终止毒物接触  立即将患者撤离中毒现场，转到空气新鲜的地方；立即脱去污染的衣服；用温水或肥皂水清洗皮肤和毛发上的毒物，不必用药物中和；用清水彻底冲洗清除眼内的毒物，局部一般不用解毒药；清除伤口中的毒物；对特殊毒物清洗与清除的要求见表10-2-2和表10-2-3。
　　2．紧急复苏和对症支持治疗  复苏和支持治疗目的是保护和恢复患者重要器官功能，帮助危重症患者度过危险期。对急性中毒昏迷患者，要保持呼吸道通畅、维持呼吸和循环功能；观察神志、体温、脉搏、呼吸和血压等情况。严重中毒出现心脏骤停、休克、循环衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭、水电解质和酸碱平衡紊乱时，立即采取有效急救复苏措施，稳定生命体征。惊厥时，选用抗惊厥药，如苯巴比妥钠、异戊巴比妥（阿米妥钠）或地西泮等；脑水肿时，应用甘露醇或山梨醇和地塞米松等。给予鼻饲或肠外营养。
　　3．清除体内尚未吸收的毒物  经口中毒者，早期清除胃肠道尚未吸收的毒物可使病情明显改善，愈早、愈彻底愈好。
　　（1）催吐：催吐法易引起误吸和延迟活性炭的应用，目前临床上已不常规应用。合作者可选用此法；昏迷、惊厥、休克状态、腐蚀性毒物摄入和无呕吐反射者禁用此法。
　　1）物理法刺激催吐：对于神志清楚的合作患者，嘱其用手指或压舌板、筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐。未见效时，嘱其饮温水200～300ml，然后再用上述方法刺激呕吐，如此反复进行，直到呕出清亮胃内容物为止。
　　2）药物催吐：①依米丁（吐根碱）：是一种强有力的催吐剂，通过局部直接刺激胃肠和中枢神经系统作用引起呕吐。口服吐根糖浆30ml，继而饮水240ml。20分钟后出现呕吐，持续30～120分钟。由于依米丁治疗易发生吸人性肺炎，目前不再主张作为中毒患者的催吐治疗。②阿扑吗啡（apmorphine）：为吗啡衍生物，是半合成中枢性催吐药，用于意外中毒不能洗胃者。一次2～5mg，皮下注射，5～10分钟后即发生催吐作用。为增强催吐效果，给药前，先饮水200～300ml。本品不宜重复应用或用于麻醉药中毒者。
　　处于昏迷、惊厥状态或吞服石油蒸馏物、腐蚀剂的患者，催吐可能引起出血或食管撕裂、胃穿孔，禁忌催吐。
　　（2）鼻胃管抽吸（nasogastric aspiration）：应用小口径的鼻胃管经鼻放置于胃内，抽吸出胃内容物。有效用于口服液体毒物者。
　　（3）洗胃（gastric lavage）
　　1）适应证：用于口服毒物1小时以内者；对于服用吸收缓慢的毒物、胃蠕动功能减弱或消失者，服毒4～6小时后仍应洗胃。
　　2）禁忌证：吞服强腐蚀性毒物、食管静脉曲张、惊厥或昏迷患者，不宜进行洗胃。
　　3）洗胃方法：洗胃时，患者取左侧卧位，头稍低并转向一侧。应用较大口径胃管，涂石蜡油润滑后由口腔将胃管向下送进50cm左右。如能抽出胃液，证明胃管确在胃内；如果不能肯定胃管是否在胃内，可向胃管注入适量空气，如在胃区听到"咕噜"声，证明在胃内。首先吸出全部胃内容物，留送毒物分析。然后，每次向胃内注入200～300ml温开水。一次注入量过多则易促使毒物进入肠腔内。洗胃时，需要反复灌洗，直至洗出液清亮为止。洗胃液总量至少2～5L，甚至可用到6～8L，或更多。拔胃管时，要先将胃管尾部夹住，以免拔胃管过程中管内液体反流入气管内。
　　4）洗胃液的选择：根据进入胃内的毒物种类不同，选用洗胃液不同：①胃黏膜保护剂：吞服腐蚀性毒物时，用牛奶、蛋清、米汤、植物油等保护胃肠黏膜。②溶剂：口服脂溶性毒物（如汽油或煤油等）时，先用液体石蜡150～200ml，使其溶解不被吸收，然后洗胃。③活性炭吸附剂：活性炭是强力吸附剂，能吸附多种毒物。不能被活性炭很好吸附的毒物有乙醇、铁和锂等。活性炭的效用有时间依赖性，因此应在摄毒60分钟内给予活性炭。活性炭结合是一种饱和过程，需要应用超过毒物的足量活性炭来吸附毒物。首次l～2g/kg，加水200ml，由胃管注入，2～4小时重复应用0.5～1.0g/kg，直至症状改善。活性炭解救对氨基水杨酸盐中毒的理想比例为10：1，推荐活性炭剂量为25～100g。应用活性炭主要并发症有呕吐、肠梗阻和吸入性肺炎。④中和剂：强酸用弱碱（如镁乳、氢氧化铝凝胶等）中和，不要用碳酸氢钠，因其遇酸后可生成二氧化碳，使胃肠充气膨胀，有造成穿孔危险。强碱可用弱酸类物质（如食醋、果汁等）中和。⑤沉淀剂：有些化学物与毒物作用，生成溶解度低、毒性小的物质，因而可用作洗胃剂。乳酸钙或葡萄糖酸钙与氟化物或草酸盐作用，生成氟化钙或草酸钙沉淀。2％～5％硫酸钠与可溶性钡盐作用，生成不溶性硫酸钡。生理盐水与硝酸银作用生成氯化银。⑥解毒药：解毒药与体内存留毒物起中和、氧化和沉淀等化学作用，使毒物失去毒性。根据毒物种类不同，选用1；5000高锰酸钾液，可使生物碱、蕈类氧化而解毒。通常洗胃液配制见表10-2-4。
　　5）洗胃并发症：胃穿孔或出血，吸人性肺炎或窒息等。
　　（4）导泻：洗胃后，灌入泻药以清除肠道内毒物。一般不用油脂类泻药，以免促进脂溶性毒物吸收。导泻常用硫酸钠或硫酸镁，15g溶于水内，口服或由胃管注入。镁离子吸收过多对中枢神经系统有抑制作用。肾或呼吸衰竭、昏迷和磷化锌、OPI中毒晚期者不宜使用。
　　（5）灌肠：除腐蚀性毒物中毒外，用于口服中毒6小时以上、导泻无效及抑制肠蠕动毒物（巴比妥类、颠茄类或阿片类）中毒者。应用1％温肥皂水连续多次灌肠。
　　4．促进已吸收毒物排出
　　（1）强化利尿和改变尿液酸碱度：
　　1）强化利尿：目的在于增加尿量和促进毒物排出。主要用于毒物以原形由。肾脏排除的中毒。根据血浆电解质和渗透压情况选用静脉液体，有心、肺和肾功能障碍者勿用此疗法。方法为：①快速大量静脉输注5％～10％葡萄糖溶液或5％糖盐水溶液，每小时500～1000ml；②同时静脉注射呋塞米20～80mg。
　　2）改变尿液酸碱度：根据毒物溶解后酸碱度不同，选用相应能增强毒物排除的液体改变尿液酸碱度：①碱化尿液：弱酸性毒物（如苯巴比妥或水杨酸类）中毒，静脉应用碳酸氢钠碱化尿液（pH≥8.0），促使毒物由尿排出；②酸化尿液：碱性毒物（苯丙胺、士的宁和苯环己哌啶）中毒时，静脉输注维生素C（4～8g/d）或氯化铵（2.75mmol/kg，每6小时一次）使尿液pH<5.0。
　　（2）供氧：一氧化碳中毒时，吸氧可促使碳氧血红蛋白解离，加速一氧化碳排出。高压氧治疗是一氧化碳中毒的特效疗法。
　　（3）血液净化：一般用于血液中毒物浓度明显增高、中毒严重、昏迷时间长、有并发症和经积极支持疗法病情日趋恶化者。
　　1）血液透析（hemodialysis）：用于清除血液中分子量较小和非脂溶性的毒物（如苯巴比妥、水杨酸类、甲醇、茶碱、乙二醇和锂等）。短效巴比妥类、格鲁米特（导眠能）和OPI因具有脂溶性，一般不进行血液透析。氯酸盐或重铬酸盐中毒能引起急性肾衰竭，是血液透析的首选指征。一般中毒12小时内进行血液透析效果好。如中毒时间过长，毒物与血浆蛋白结合，则不易透出。
　　2）血液灌流（hemoperfusion）：血液流过装有活性炭或树脂的灌流柱，毒物被吸附后，再将血液输回患者体内。此法能吸附脂溶性或与蛋白质结合的化学物，能清除血液中巴比妥类（短效、长效）和百草枯等，是目前最常用的中毒抢救措施。应注意，血液灌流时，血液的正常成分如血小板、白细胞、凝血因子、葡萄糖、二价阳离子也能被吸附排出，因此需要认真监测和必要的补充。
　　3）血浆置换（plasmapheresis）：本疗法用于清除游离或与蛋白结合的毒物，特别是生物毒（如蛇毒、蕈中毒）及砷化氢等溶血毒物中毒。一般需在数小时内置换3～5L血浆。
　　5．解毒药
　　（1）金属中毒解毒药：此类药物多属螯合剂（chelating agent），常用的有氨羧螯合剂和巯基螯合剂。①依地酸钙钠（disodium calcium ethylene diamine tetraacetate，EDTA Ca-Na2）：本品是最常用的氨羧螯合剂，可与多种金属形成稳定而可溶的金属螯合物排出体外。用于治疗铅中毒。1g加于5％葡萄糖液250ml，稀释后静脉滴注，每日一次，连用3天为一疗程，间隔3～4天后可重复用药。②二巯丙醇（dimercaprol，BAL）：此药含有活性巯基（-SH），巯基解毒药进入体内可与某些金属形成无毒、难解离但可溶的螯合物由尿排出。此外，还能夺取已与酶结合的重金属，使该酶恢复活力，从而达到解毒。用于治疗砷、汞中毒。急性砷中毒治疗计量：第1-2天，2-3mg/kg，每4-6小时一次，肌内注射；第3～10天，每天2次。本药不良反应有恶心、呕吐、腹痛、头痛或心悸等。③二巯丙磺钠（二巯基丙磺酸钠，sodium dimercaptopropansulfonate，DMPS）：作用与二巯丙醇相似，但疗效较好，不良反应少。用于治疗汞、砷、铜或锑等中毒。汞中毒时，用5％二巯丙磺钠5ml，每天1次，肌内注射，用药3天为一疗程，间隔4天后可重复用药。④二巯丁二钠（sodium dimercaptosuccinate，DMS）：用于治疗锑、铅、汞、砷或铜等中毒。急性锑中毒出现心律失常时，首次2.0g，注射用水10～20ml稀释后缓慢静脉注射，此后每小时一次，每次1.0g，连用4～5次。（表10-2-5）
　　（2）高铁血红蛋白血症解毒药：亚甲蓝（美蓝）：小剂量亚甲蓝可使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白，用于治疗亚硝酸盐、苯胺或硝基苯等中毒引起的高铁血红蛋白血症。剂量：1％亚甲蓝5～10ml（1～2mg/kg）稀释后静脉注射，根据病情可重复应用。药液注射外渗时易引起组织坏死。
　　（3）氰化物中毒解毒药：中毒后，立即吸入亚硝酸异戊酯。继而，3％亚硝酸钠溶液10ml缓慢静脉注射。随即，用50％硫代硫酸钠50ml缓慢静脉注射。适量的亚硝酸盐使血红蛋白氧化，产生一定量的高铁血红蛋白，后者与血液中氰化物形成氰化高铁血红蛋白。高铁血红蛋白还能夺取已与氧化型细胞色素氧化酶结合的氰离子。氰离子与硫代硫酸钠作用，转变为毒性低的硫氰酸盐排出体外。
　　（4）甲吡唑（fomepizole）：它和乙醇是治疗乙二醇（ethylene glycol）和甲醇（methanol）中毒的有效解毒药。甲吡唑和乙醇都是乙醇脱氢酶（ADH）抑制剂，前者较后者作用更强。乙二醇能引起肾衰竭，甲醇能引起视力障碍或失明。在暴露甲醇和乙二醇后未出现中毒表现前给予甲吡唑，可预防其毒性；出现中毒症状后给予可阻滞病情进展。乙二醇中毒患者肾损伤不严重时，应用甲吡唑可避免血液透析。静脉负荷量15mg/kg，加入100ml以上生理盐水或5％葡萄糖溶液输注30分钟以上。维持量10mg/kg，每12小时一次，连用4次。
　　（5）奥曲肽（octreotide）：它能降低胰岛β细胞作用，用于治疗磺酰脲（sulfonylurea）类药物过量引起的低血糖。它抑制胰岛素分泌较生长抑素强2倍。有过敏反应者禁用。成人剂量50～100μg，每8～12小时皮下注射或静脉输注。
　　（6）高血糖素（glucagons）：能诱导释放儿茶酚胺，是β受体阻断药和钙通道阻断药中毒的解毒剂，也可用在普鲁卡因、奎尼丁和三环抗抑郁药过量。主要应用指征是心动过缓和低血压。首次剂量5～10mg静脉注射。上述剂量可以反复注射。维持用药输注速率1～10mg/h。常见不良反应为恶心和呕吐。
　　（7）中枢神经抑制剂解毒药：
　　1）纳洛酮（naloxone）：是阿片类麻醉药的解毒药，对麻醉镇痛药引起的呼吸抑制有特异性拮抗作用。近年来临床发现，纳洛酮不仅对急性酒精中毒有催醒作用，对各种镇静催眠药，如地西泮（diazepam）等中毒也有一定疗效。机体处于应激状态时，促使腺垂体释放β-内啡肽，可引起心肺功能障碍。纳洛酮是阿片受体拮抗剂，能拮抗β-内啡肽对机体产生的不利影响。纳洛酮O.4～0.8mg静脉注射。重症患者l小时后重复一次。
　　2）氟马西尼（flumazenil）：是苯二氮卓类中毒的解毒药。
　　（8）OPI中毒解毒药：应用阿托品和碘解磷定（pralidoxime iodide，PAM）。
　　6．预防并发症惊厥时，保护患者避免受伤；卧床时间较长者，要定时翻身，以免发生坠积性肺炎、压疮或血栓栓塞性疾患等。
　　（三）慢性中毒的治疗
　　1．解毒疗法  慢性铅、汞、砷、锰等中毒可采用金属中毒解毒药。用法详见本节"急性中毒的治疗"部分。
　　2．对症疗法   有周围神经病、震颤麻痹综合征、中毒性肝病、中毒性肾病、白细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血的中毒患者，治疗参见有关章节。