第五章 诊断与病案
　　第一节 诊断
　　诊断，也称诊病，即在临床上对病人所患疾病给以高度的概括，并给以符合病情，切中病机的恰当病名和证名。诊断包括证候诊断和疾病诊断两部分。
　　一、证候诊断
　　证候诊断又称为辨证，是确定病人所患疾病现阶段的证候名称。辨证论治是中医学的特色，因此证候诊断在疾病诊断中占有重要的地位。在诊断确切，辨证清楚的前提下，才可论治无误，因此证候诊断就是辩证的过程和结果。
　　（－）辨证的方法
　　辨证的过程，实际上就是在整体观指导下以阴阳五行、脏腑、经络、病因病机等基本理论为依据，对四诊所搜集到的病史、症状和环境因素等临床资料，进行综合分析，辨明其内在联系和各种病证间的相互关系，从而求得对疾病本质的认识，对疾病证候作出恰当的判断。
　　分析、综合、联想、判断，是辨证诊断过程中基本的思维形式。以眩晕为例来说，有"诸风掉眩，皆属于肝"，"无痰不眩，无火不眩"，"无风不作眩"，"无虚不作眩"，"肥人眩晕，气虚有痰；瘦人眩晕，血虚有火""风阳上扰，发为眩晕"等多种说法。医生于此病应考虑肝、风、痰、火、血虚、气虚、阳亢等等。但仅凭眩晕一症来确定疾病的本质是很困难的，这就要求医生四诊合参，详细诊察，如发现病人有面色谈白、舌质淡、脉沉细等体征，在思维中认为血虚的可能性就增加了。再经问诊，如有失眠、心悸、月经量少等症，便可诊断为血虚证。
　　一般在证候诊断时，可分七个步骤进行。
　　1。追问病史：一般疾病，都有感受冷热、饮食不节、情志受伤等病史，应根据情况首先询问。
　　2。审证求因：应根据症状特点、性质等探求其发生的原因。如"诸躁狂越，皆属于火"，"诸暴强直，皆属于风"。应当指出的是，辨证的原因，不一定是指引起疾病发生的原始致病因素，更重要的是指引起疾病的现阶段表现的原因。如风寒束肺证的病因是外感"风寒"邪气，这是原始致病因素，也是我们要审征求因的"因"，而痰湿阻肺证的病因是"痰湿"，即非原始致病因素，其原始致病因素可能是外感风寒或暴伤饮冷或其它，那么在本证的审证求因中，后者便居于次要地位，而前者是引起现在表现的原因，并对疾病的发生发展起重要的作用。
　　3。确定病位：就是辨别病变的主要部位。病位是指病变所在的部位，一般用表里、脏腑、经脉、气血、营卫、阴阳等表示。外感病多用表里、六经、卫气营血、三焦和脏腑等表示，杂病多用脏腑、经脉、气血、阴阳等表示。病变的主要部位可以是一个，也可以是两个，邪热壅肺，病变主要部位在肺；肝火犯肺病变主要病位在肝、肺。又如血虚证，是肝血虚还是心血虚，则应进一步联系其它症状进行脏腑定位。
　　4。审察病机：病因侵及一定的部位，则有一定的病机，根据脉症的变化可审察明确病机的变化。
　　5。分清病性：在明确病机的同时，要知病情之所属。主要根据八纲辨证，辨别疾病的寒热虚实等病性。如口渴喜冷饮，尿赤便结，烦躁脉数为热；口淡不渴或喜热饮，尿清便溏，脉迟为寒。
　　6。详析病势：病势即病机转变发展的趋势。判断病势，主要根据脉症的变化进行分析。如阳证脉势减缓，表示邪气渐退，为病将愈。
　　7。确定证名：证候的命名，一般以病因、病位、病机三者综合最佳，如脾虚湿滞、肺热痰壅等。由于证候诊断与疾病诊断常综合同时进行，所以，证名和病名也常同时确定。
　　（二）辨证的要点
　　1。四诊详细而准确，是辩证的基础：根据四诊合参的原则，辨证不能只凭一个症状或一个脉象，仓卒诊断，必须把望、闻、问、切四方面的证候结合起来，作为辩证的依据，以免出现偏差或造成误诊。
　　四诊已运用了，还要注意每一诊是否做到详细准确并无遗漏，否则四诊虽具而不完备，辨证的基础仍不牢固。
　　四诊的准确性，直接影响辨证的准确与否。疾病千变万化，表现各种各样，临床上有患者叙述不全，或由于神志的影响，讲不清楚或隐瞒或夸大病情的情况，医生应仔细分析，力争准确，保证辨证无误。同时，还要求医生客观地进行四诊，不能以主观臆测和疑似模糊的印象作为根据。
　　2。围绕主要症状进行辩证:辨证要善于掌握主症。所谓主症。可能是一个症状，或是几个症状，这一个症状或几个症状是疾病的中心环节。抓住主症，然后以主症为中心，结合他症、脉、舌等，便能准确地鉴别病因，辨清证候。如病人身肿而气喘，同时兼有其他症状，首先要求从肿和喘的先后来判别主症。假如先肿而后喘，则肿为主症，然后抓住水肿这个主症，围绕主症诊察其他兼证，从而辨别病位以肺、脾、肾哪一脏为主及水肿的寒热虚实。如果兼有面色晃白，舌苔白润，小便短少，大便溏泻，腹胀不思饮食，时吐涎沫，四肢无力，倦怠，脉象濡缓等一系列症状，经过辨证分析可确定主要是脾的证候，肺的证候居于次要地位。因此可以诊断本病是脾阳不振，运化失司，故聚水而成肿，水气上犯而为喘，由此可见，掌握主证并围绕主症进行辨证是很重要的一环。
　　3。从病变发展过程中辨证：疾病的过程，是一个不断变化的过程。虽是同一种病，根据个体和条件的不同，而有不同的变化。就是同一个人，他的病情也会因时而变，因治而变。例如伤寒患者初起的表实证，因误治而后出现表虚证或其它变证；温病也是如此，今天病在气分，明天可能已入营或入血，或仍相持于气分，或热退病解。这就要求医者必须从疾病变化中去辨别证候，细察起病原因，治疗经过及效果，审察目前的病机，推断发展的趋势，只有把疾病看成动态的，而不是静态的过程，才能在辨证中准确无误。病证未变，则辨证的结果不变；病证已变，则辨证的结果自然随之而改变了。
　　4。个别的症状，有时是辨证的关键：就一般的辨证规律而言，由四诊所得的症状和各种检查所得，相加起来是一个整体，个别症状是全部症状的一个单位，在个人整体中的各种指征都比较统一，它仍是相补充的关系。但是也有一些病人个别病状与全部症状不统一，有时互相抵触。因而似乎不能得出一致的辩证结果。这时可以按照八纲辨证的方法，在复杂的病症中，根据个别能够真正反映整个病机的症或脉或舌，而断然给予辨证的结论，但这决定性的一症、一脉或一舌，不能离开全部证候来孤立地下判断。因此，辨证不仅可按正常的现象下判断，也可透过反常的证候下结论；但在反常的证候中，必须求得足以真正指示疾病之本质的症、舌、脉、诊断才能正确。如喻嘉言治徐国珍一案，身热目赤，异常大躁，门牖洞启，身卧于地，辗转不快，更求入井索水，且脉洪大，表面看来，无疑是一派热象。但喻嘉言透过这一串假象，见其素水到手，又置而不饮；脉象洪大无伦，而重按无力。通过这两点喻氏决定徐氏的病是真寒假热证。从这一病例可以具体领会这一辨证要点。
　　（三）辨证的综合运用
　　八纲与其他辨证方法在辨证时应综合运用。八纲是辨证的总纲，又是辨证论治的理论核心，八纲与其他辨证方法的关系，是层次位于更高一级的关系，是其他辨证方法的基础和指针。病因辨证中六淫与疫疠辨证，六经辨证，卫气营血辨证和三焦辨证，适用于外感病的辨证；气血津液辨证、经络辨证，脏腑辨证和病因辨证的一部分则适用于杂病的辨证。至于临床运用，应根据具体情况灵活掌握。例如杂病辨证，可以脏腑辨证为中心，若气血津液证突出者，则与气血津液辨证相结合，若与十二经脉所过部位症状有关者，则经络辨证相结合。因辨证求因是辨证施治的原则之一，所以又必须与病因辨证相结合。