临床执业医师内科学精讲笔记第四篇泌尿系统疾病(17)
第一节 肾小管酸中毒
因远端肾小管管腔与管周液问氢离子(H+)梯度建立障碍,或(和)近端肾小管对碳酸氢盐离子(HCO3-)重吸收障碍导致的酸中毒,即为肾小管酸中毒(renal tubular acidosis,RTA)。部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍,但临床尚无酸中毒表现,此时则称为不完全性RTA。
依据病变部位及发病机制,至少能将RTA区分为近端肾小管RTA,低血钾型远端肾小管RTA,及高血钾型远端肾小管RTA。现分别作一简介。
一、低血钾型远端肾小管酸中毒
此型RTA最常见,又称为经典型远端RTA或Ⅰ型RTA。
【病因及发病机制】
此型RTA系由远端肾小管酸化功能障碍引起,主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度。致此障碍的主要机制有:①肾小管上皮细胞H+泵衰竭,主动泌H+入管腔减少(分泌缺陷型);②肾小球上皮细胞通透性异常,泌入腔内的H+又被动扩散至管周液(梯度缺陷型)。
此型RTA儿童患者常由先天遗传性肾小管功能缺陷引起,而成人却常为后天获得性肾小管一间质疾病导致,尤常见于慢性间质性肾炎(见本篇第六章)。
【临床表现】
(一)高血氯性代谢性酸中毒
由于肾小管上皮细胞泌H+入管腔障碍或管腔中H+扩散返回管周,故患者尿中可滴定酸及铵离子(NH4+)减少,尿液不能酸化至pH<5.5,pH下降,血清氯离子(Cl-)增高。但是,阴离子间隙(AG)正常,此与其他代谢性酸中毒不同。
(二)低钾血症
管腔内H+减少,从而钾离子(K+)替代H+与钠离子(Na+)交换,使K+从尿中大量排出,导致低钾血症。重症可引起低钾性麻痹、心律失常及低钾性肾病(呈现多尿及尿浓缩功能障碍)。
(三)钙磷代谢障碍
酸中毒能抑制肾小管对钙的重吸收,并使1,25(OH)2D3生成减少,因此患者出现高尿钙、低血钙,进而继发甲状旁腺功能亢进,导致高尿磷、低血磷。严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病(骨痛、骨质疏松及骨畸形)、肾结石及肾钙化。
【诊断】
出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症,化验尿中可滴定酸或(和)NH4+才减少,尿pH>5.5,远端RTA诊断即成立。如出现低血钙、低血磷、骨病、肾结石或肾钙化,则更支持诊断。
对不完全性远端RTA患者,可进行氯化铵负荷试验(有肝病者可用氯化钙代替),若获阳性结果(尿pH不能降至5.5以下)则本病成立。另外,尿与血二氧化碳分压比值(尿CO2/血CO2)测定、中性磷酸盐试验、硫酸钠试验及呋塞米试验等,对确诊远端RTA均有帮助。
【治疗】
病因明确的继发性远端RTA应设法去除病因。针对RTA应予下列对症治疗:
(一)纠正酸中毒
应补充碱剂,常用枸橼酸合剂(枸橼酸100g,枸橼酸钠100g,加水至1000m1),此合剂除补碱外,尚能减少肾结石及钙化形成。亦可服用碳酸氢钠。
(二)补充钾盐
常口服枸橼酸钾。
(三)防治肾结石、肾钙化及骨病
服枸橼酸合剂后,尿钙将主要以枸橼酸钙形式排出,其溶解度高,可预防肾结石及钙化。对已发生严重骨病而无肾钙化的患者,可小心应用钙剂及骨化三醇[1,25(OH)2D3]治疗。
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