第六节  急性毒品中毒
　　【概述】
　　毒品（narcotics）是指国家规定管制的能使人成瘾的麻醉（镇痛）药（narcotic analgesics）和精神药（psychotropic drugs），该类物质具有成瘾（或依赖）性、危害性和非法性。毒品是一个相对概念，临床上用作治疗目的即为药品，如果非治疗目的的滥用就成为毒品。目前我国的毒品不包括烟草和酒类中的成瘾物质。国际上通称的药物滥用（drug abuse）也即我国俗称的吸毒。短时间内滥用、误用或故意使用大量毒品超过个体耐受量产生相应临床表现时称为急性毒品中毒（acute narcotics intoxication）。急性毒品中毒者常死于呼吸或循环衰竭，有时发生意外死亡。全球有200多个国家和地区存在毒品滥用。2005年底，世界吸毒人数已超过2.54亿，主要吸食的毒品有大麻、苯丙胺类、海洛因、可卡因和氯胺酮等。我国吸毒者吸食的主要毒品是海洛因和苯丙胺类毒品。
　　吸毒除损害身体健康外，还给公共卫生、社会、经济和政治带来严重危害。第一次国际禁毒会议于1909年在上海召开，有13个国家代表参加，讨论阿片的国际管制问题，并通过有关麻醉品管制的"四项原则"，该原则被吸收到国际禁毒公约中。目前毒品中毒已成为许多国家继心、脑血管疾病和恶性肿瘤后的重要致死原因。为号召全球人民共同抵御毒品危害，联合国把每年的6月26日确定为"国际禁毒日（International Day Against Drug Abuse and Illicit Trafficking）"。为保证人民身体健康和社会安定，我国政府对吸毒、制毒和贩毒行为也加大打击力度。
　　【毒品分类】
　　目前，我国将毒品分为麻醉（镇痛）药品和精神药品两大类。本文重点介绍常见的毒品。
　　（一）麻醉（镇痛）药
　　1．阿片（opium，鸦片）类  阿片是由未成熟的罂粟蒴果浆汁风干获取的干燥物，具有强烈镇痛、止咳、止泻、麻醉、镇静和催眠等作用。阿片含有20余种生物碱（如吗啡、可待因、蒂巴因和罂粟碱等），其中蒂巴因与吗啡和可待因作用相反，改变其化学结构后能形成具有强大镇痛作用的埃托啡。罂粟碱不作用于体内阿片受体。阿片类镇痛药（opioid analgesics）能作用于体内的阿片受体，包括天然阿片制剂（natural opiates）、半合成阿片制剂（表10-2-10）和人工合成的阿片制剂（表10-2-11）。体内尚有作用于阿片受体的内源性类阿片肽（endogenous opioid peptides），其药理作用与阿片类药相似。
　　2.可卡因类  包括可卡因、古柯叶和古柯膏等。可卡因（化学名甲苯酰甲基芽子碱，benzoylmethylecgonine）为古柯叶中提取的古柯碱。
　　3.大麻类（cannabis）  滥用最多的是印度大麻，含有主要的精神活性物质依次是△9-四氢大麻酚（delta-9-tetrahydrocannabinol，△9-THC）、大麻二酚、大麻酚及其相应的酸。大麻类包括大麻叶、大麻树脂和大麻油等。
　　（二）精神药
　　1．中枢抑制药  镇静催眠药和抗焦虑药中毒详见本篇第二章第五节。
　　2．中枢兴奋药（central stimulants）  经常滥用的有苯丙胺（amphetamine，AA）及其衍生物，如甲基苯丙胺（methamphetamine，MA，俗称冰毒）、3，4-亚甲二氧基苯丙胺（3,4-methylene-dioxyamphetamine，MDA）和3,4-亚甲二氧基甲基苯丙胺（3,4-methylene-dioxyamphetamine，MDMA，俗称摇头丸）等。
　　3．致幻药（hallucinogens）  包括麦角二乙胺（lysergide）、苯环己哌啶（phencyclidine，PCP）、西洛西宾和麦司卡林等。氯胺酮（ketamine）俗称K粉，是PCP衍生物，属于一类精神药品。
　　【中毒原因】
　　绝大多数毒品中毒为过量滥用引起，滥用方式包括口服、吸入（如鼻吸、烟吸或烫吸）、注射（如皮下、肌内、静脉或动脉）或黏膜摩擦（如口腔、鼻腔或直肠）。有时误食、误用或故意大量使用也可中毒。毒品中毒也包括治疗用药过量或频繁用药超过人体耐受所致。使用毒品者伴有以下情况时更易发生中毒：①严重肝肾疾病；②严重肺部疾病；③胃排空延迟；④严重甲状腺或肾上腺皮质功能减低；⑤阿片类与酒精或镇静催眠药同时服用更易发生中毒；⑥体质衰弱的老年人。滥用中毒绝大多数为青少年。
　　【中毒机制】
　　（一）麻醉药
　　1．阿片类药  不同的阿片类药进入体内途径不同，其毒性作用起始时间也不同。口服1～2小时后吸收发生作用，鼻腔黏膜吸人10～15分钟，静注10分钟，肌注30分钟，皮下注射约90分钟发生作用。阿片类药作用时间取决于肝脏代谢速度，约90%以无活性代谢物由尿中排出，小部分以原形经尿和通过胆汁、胃液经粪便排泄。一次用药后，绝大部分24小时排出体外，48小时后尿中几乎测不出。脂溶性阿片类药（如吗啡、海洛因、丙氧芬、芬太尼和丁丙诺啡）进入血液后很快分布于体内组织，包括胎盘组织，可贮存于脂肪组织，多次给药可延长作用时间。吗啡进入体内后在肝脏主要与葡萄糖醛酸结合或脱甲基形成去甲基吗啡；海洛因较吗啡脂溶性强，易通过血脑屏障，在脑内分解为吗啡起作用；哌替啶活性代谢产物为去甲哌替啶，神经毒性强，易致抽搐。
　　体内阿片受体主要有μ（μ1、μ2）、κ和δ三类，阿片受体介导阿片类药的药理效应。成年人与儿童体内阿片受体数目相似。阿片类药分为阿片受体激动药（agonists）和部分激动药（agonists/antagonists）。激动药主要激动μ受体，包括吗啡、哌替啶、美沙酮、芬太尼和可待因等；部分激动药主要激动κ受体，对μ受体有不同程度拮抗作用，此类有喷他佐辛、丁丙诺啡和布托啡诺等。进入体内的阿片类药通过激活中枢神经系统内阿片受体起作用，产生镇痛、镇静、抑制呼吸，恶心、呕吐、便秘和兴奋、致幻或欣快等作用。长期应用阿片类药者易产生药物依赖性（drug dependence）。阿片依赖性或戒断综合征可能具有共同发病机制，主要是摄入的阿片类药与阿片受体结合，使内源性阿片样物质（内啡肽）生成受抑制，停用阿片类药后，内啡肽不能很快生成补充，即会出现成瘾或戒断现象。
　　通常成年人干阿片口服致死量为2～5g。吗啡肌注急性中毒量为60mg，致死量约为250～300mg。首次应用者口服120mg或肌注30mg以上即可发生中毒，成瘾者24小时静注硫酸吗啡5g也可不出现中毒。可待因中毒剂量200mg，致死量800mg。海洛因中毒量为50～100mg，致死量为750～1200mg。哌替啶致死剂量为1.0g。
　　2．可卡因  是一种脂溶性物质，为很强的中枢兴奋剂和古老的局麻药。通过黏膜吸收后迅速进入血液循环，容易通过血脑屏障，有中枢兴奋和拟交感神经作用，通过使脑内5-羟色胺和多巴胺转运体失去活性产生作用。滥用者常有很强的精神依赖性，反复大量应用还会产生生理依赖性，断药后可出现戒断症状，但成瘾性较吗啡和海洛因小。急性中毒剂量个体差异较大，中毒剂量为20mg，致死量为1200mg。有时纯可卡因70mg能使70kg的成年人即刻死亡。大剂量中毒时抑制呼吸中枢，静脉注射中毒可使心脏停搏。
　　3．大麻（cannabis）  作用机制尚不清楚，急性中毒时与酒精作用相似，产生神经、精神、呼吸和循环系统损害。长期应用产生精神依赖性，而非生理依赖性。
　　（二）精神药
　　1．苯丙胺类  苯丙胺是一种非儿茶酚胺的拟交感神经胺低分子量化合物，吸收后易通过血脑屏障，主要作用机制是促进脑内儿茶酚胺递质（多巴胺和去甲肾上腺素）释放，减少抑制性神经递质5-羟色胺的含量，产生神经兴奋和欣快感。此类药物急性中毒量个体差异很大，一般静注甲基苯丙胺10mg数分钟可出现急性中毒症状，有的静注2mg即可发生中毒，吸毒者静注30～50mg及耐药者静注1000mg以上才能发生中毒；成人苯丙胺口服致死量为20～25mg/kg。
　　2．氯胺酮  为新的非巴比妥类静脉麻醉药，静脉给药后首先进入脑组织发挥麻醉作用，绝大部分在肝内代谢转化为去甲氯胺酮，然后进一步代谢为具有活性的脱氢去甲氯胺酮。此外，在肝内尚可与葡萄糖醛酸结合等。进入体内的氯胺酮小量原形和绝大部分代谢物通过肾脏排泄。氯胺酮为中枢兴奋性氨基酸递质甲基-天门冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体特异性阻断药，选择性阻断痛觉冲动向丘脑-新皮层传导，具有镇痛作用；对脑干和边缘系统有兴奋作用，能使意识与感觉分离；对交感神经有兴奋作用，快速大剂量给予时抑制呼吸；尚有拮抗μ受体和激动κ受体作用。
　　【诊断与鉴别诊断】
　　通常根据滥用相关毒品史、临床表现、实验室检查及解毒药试验诊断，但要注意同时吸食几种毒品时诊断较为困难。
　　（一）用药或吸食史
　　麻醉类药用于治疗药中毒者病史相对清楚；非法滥用中毒者往往不易询问出病史，但查体可发现用毒品的痕迹，如经口鼻烫吸者，常见鼻黏膜充血、鼻中隔溃疡或穿孔；经皮肤或静脉吸食者可见注射部位皮肤有多处注射痕迹。
　　精神药品滥用常见于经常出入特殊社交和娱乐场所的青年人。
　　（二）急性中毒临床表现
　　1．麻醉药
　　（1）阿片类中毒：此类药物严重急性中毒常发生昏迷、呼吸抑制和瞳孔缩小等改变。吗啡中毒典型表现为昏迷、瞳孔缩小（miosis）或针尖样瞳孔和呼吸抑制（每分钟仅有2～4次呼吸，潮气量无明显变化）"三联征"，并伴有发绀和血压下降；海洛因中毒时除具有吗啡中毒"三联征"外，并伴有严重心律失常、呼吸浅快和非心源性肺水肿，中毒病死率很高；哌替啶中毒时除血压降低、昏迷和呼吸抑制外，与吗啡不同的是心动过速、瞳孔扩大、抽搐、惊厥和谵妄等；芬太尼等常引起胸壁肌强直；美沙酮尚可出现失明、下肢瘫痪等。急性重症中毒患者，大多数12小时内死于呼吸衰竭，存活48小时以上者预后较好。
　　（2）可卡因中毒：我国滥用者很少。急性重症中毒时，表现奇痒难忍、肢体震颤、肌肉抽搐、癫痫大发作、体温和血压升高、瞳孔扩大、心率增快、呼吸急促和反射亢进等。
　　（3）大麻中毒：一次大量吸食会引起急性中毒，表现精神和行为异常，如高热性谵妄、惊恐、躁动不安、意识障碍或昏迷。有的出现短暂抑郁状态，悲观绝望，有自杀念头。检查可发现球结膜充血、心率增快和血压升高等。
　　2．精神药
　　（1）苯丙胺类中毒：表现精神兴奋、动作多、焦虑、紧张、幻觉和神志混乱等；严重者，出汗、颜面潮红、瞳孔扩大、血压升高、心动过速或室性心律失常、呼吸增强、高热、震颤、肌肉抽搐、惊厥或昏迷，也可发生高血压伴颅内出血，常见死亡原因为DIC、循环或肝肾衰竭。
　　（2）氯胺酮中毒：表现神经精神症状，如精神错乱、语言含糊不清、幻觉、高热及谵妄、肌颤和木僵等。
　　（三）实验室检查
　　1．毒物检测  口服中毒时留取胃内容物、呕吐物或尿液、血液进行毒物定性检查，有条件时测定血药浓度协助诊断。
　　（1）尿液检查：怀疑海洛因中毒时，可在4小时后留尿检查毒物。应用高效液相色谱法可以对尿液苯丙胺及其代谢产物检测。尿液中检测出氯胺酮及其代谢产物也可协助诊断。
　　（2）血液检测：
　　1）吗啡：治疗剂量血药浓度为0.01～0.07mg/L，中毒的血药浓度为0.1～1.0mg/L，致死的血药浓度大于4.0mg/L。
　　2）美沙酮：治疗剂量血药浓度为0.48～0.85mg/L，中毒血药浓度为2.0mg/L，致死血药浓度为74.0mg/L。
　　3）苯丙胺：中毒血药浓度为0.5mg/L，致死血药浓度大于2.0mg/L。
　　2．其他检查
　　（1）动脉血气分析：严重麻醉药类中毒者表现为低氧血症和呼吸性酸中毒。
　　（2）血液生化检查：血糖、电解质和肝肾功能检查。
　　（四）鉴别诊断
　　阿片类中毒出现谵妄时，可能为同时使用其他精神药物或合并脑部疾病所致。瞳孔缩小者还应与镇静催眠药、酚噻嗪、OPI、可乐定中毒或脑桥出血鉴别。海洛因常掺杂其他药（如奎宁、咖啡因或安定等），以致中毒表现不典型，此时应想到掺杂物的影响。
　　（五）诊断性治疗
　　如怀疑某种毒品中毒时，给予相应解毒药后观察疗效有助于诊断。如怀疑吗啡中毒，静脉给予纳洛酮后可迅速缓解。
　　【治疗】
　　（一）复苏支持治疗
　　毒品中毒合并呼吸循环衰竭时，首先应进行复苏治疗。
　　1．呼吸支持  呼吸衰竭者应采取以下措施：①保持呼吸道通畅，必要时行气管内插管或气管造口；②应用阿托品兴奋呼吸中枢，或应用中枢兴奋药安钠咖、尼可刹米。禁用士的宁或印防己毒素，因其能协同吗啡引起或加重惊厥；③呼吸机辅助呼吸，采用呼气末正压（PEEP）可有效纠正海洛因和美沙酮中毒引起的非心源性肺水肿，同时给予高浓度吸氧、血管扩张药和袢利尿药，禁用氨茶碱。
　　2．循环支持  血流动力学不稳定者，取头低脚高位，同时静脉输液，必要时应用血管升压药。丙氧芬诱发的心律失常避免用Ⅰa类抗心律失常药。可卡因中毒引起的室性心律失常应用拉贝洛尔或苯妥英钠治疗。
　　3．纠正代谢紊乱  伴有低血糖、酸中毒和电解质平衡失常者应给予相应处理。
　　（二）清除毒物
　　1．催吐  神志清楚者禁用阿扑吗啡催吐，以防加重毒性。
　　2．洗胃  口服中毒者，胃排空延迟，不应常规洗胃。摄入致命剂量毒品时，1小时内洗胃，先用0.02％～0.05％高锰酸钾溶液洗胃，后用50％硫酸镁导泻。
　　3．活性炭吸附  应用活性炭混悬液吸附未吸收的毒物。丙氧芬过量或中毒时，由于进入肠肝循环（enterohepatic circulation），多次给予活性炭疗效较好。
　　（三）解毒药
　　1．纳洛酮（naloxone）  可静脉、肌内、皮下或气管内给药。阿片类中毒伴呼吸衰竭者，立即静注纳洛酮2mg；必要时重复，阿片成瘾中毒者3～l0分钟重复，非成瘾中毒者2～3分钟重复应用，总剂量达20mg仍无效时应注意合并非阿片类毒品（如巴比妥等）中毒、头部外伤、其他中枢神经系统疾病和严重缺氧性脑损害。长半衰期阿片类（如美沙酮）或强效阿片类（如芬太尼）中毒时，需静脉输注纳洛酮。纳洛酮对吗啡的拈抗作用是烯丙吗啡的30倍，较烯丙左吗南强6倍。1mg纳洛酮能对抗静脉注射25mg海洛因作用。
　　纳洛酮对芬太尼中毒所致的肌肉强直有效，但不能拮抗哌替啶中毒引起的癫痫发作和惊厥，对海洛因、美沙酮中毒的非心源性肺水肿无效。
　　2．纳美芬（nalmefene）  治疗吗啡中毒优于纳洛酮，给药途径多，作用时间长，不良反应少。尚可用于乙醇中毒。0.1～0.5mg，静注，2～3分钟渐增剂量，最大剂量1.6mg/次。
　　3．烯丙吗啡（纳洛芬，nalorphine）  化学结构与吗啡相似，对吗啡有直接拮抗作用，用于吗啡及其衍生物或其他镇痛药急性中毒的治疗。5～10mg，肌注或静注，必要时每20分钟重复，总量不超过40mg。
　　4．左洛啡烷（levallorphan，烯丙左吗南）  为阿片拮抗药，能逆转阿片中毒引起的呼吸抑制。对于非阿片类中枢抑制药（如乙醇等）中毒的呼吸抑制非但不能逆转，反而加重病情。首次1～2mg静脉注射，继而5～15分钟注射0.5mg，连用1～2次。
　　5．纳曲酮（naltrexone）  系羟氢吗啡酮衍生物，与纳洛酮结构相似，与阿片受体亲和力强，能完全阻断外源性阿片物质与阿片受体结合，与μ受体亲和力是纳洛酮的3.6倍。其作用强度2倍于纳洛酮，17倍于烯丙吗啡。口服吸收迅速，半衰期4～10小时，作用持续时间24小时，主要代谢物和原形由肾脏排除。试用于阿片类药中毒的解毒和预防复吸。推荐用量50mg/d。
　　（四）对症治疗措施
　　1．高热  应用物理降温，如酒精、冰袋或冰帽等。
　　2．惊厥  精神类毒品中毒惊厥者可应用硫喷妥钠或地西泮。
　　3．胸壁肌肉强直  应用肌肉松弛药。
　　4．严重营养不良者  应给予营养支持治疗。
　　【预防】
　　1．要严格对麻醉镇痛药和精神药品加强管理，专人负责保管。
　　2．严格掌握适应证、用药剂量和时间，避免滥用和误用。
　　3．肝、肾或肺功能障碍患者应避免使用，危重症病人或年老体弱者有应用指征时要减量。
　　4．用于治疗药时，勿与有呼吸抑制作用的药物合用。