临床执业医师内科学精讲笔记第四篇泌尿系统疾病(22)
此病常见,又称高血压肾硬化症(hypertensive nephrosclerosis)为西方国家导致终末肾衰竭的第二位疾病(约占25%),我国发病率也在日益增多。本病可分为良性小动脉性肾硬化症(benign arteriolar nephrosclerosis)及恶性小动脉性肾硬化症(malignant arteriolar nephrosclerosis)两种。
一、良性小动脉性肾硬化症
【病因】
由长期未控制好的良性高血压引起,高血压持续5~10年即可能出现良性小动脉肾硬化症的病理改变,尔后即出现临床表现。
【病理】
本病主要侵犯肾小球前小动脉,导致入球小动脉玻璃样变,小叶问动脉及弓状动脉肌内膜增厚。如此即造成动脉管腔狭窄,供血减少,进而继发缺血性肾实质损害,致成肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。
【临床表现】
肾小管对缺血敏感,故临床首先出现'肾小管浓缩功能障碍表现(夜尿多、低比重及低渗透压尿),当肾小球缺血病变发生后,尿化验出现异常(轻度蛋白尿,少量红细胞及管型),肾小球功能渐进受损(肌酐清除率下降,尔后血清肌酐增高),并逐渐进展至终末期肾衰竭。与肾损害同时,常伴随出现高血压眼底病变及心、脑并发症。
【防治】
本病应重在预防,积极治疗高血压是关键。血压一定要控制达标(需降至140/90mmHg以下,若能耐受应降得更低),才可能预防高血压肾损害发生。良性小动脉性肾硬化症发生后,控制高血压仍然是延缓肾损害进展的关键。如果肾功能已减退,则按慢性肾功能不全处理(见本篇第十一章)。
二、恶性小动脉性肾硬化症
【病因】
恶性小动脉性肾硬化症是恶性高血压(见第三篇第六章)引起的肾损害。既往恶性高血压几乎都引起肾损害,但是随着诊治手段进展,近年来仅63%~90%恶性高血压患者发生恶性小动脉性肾硬化症。
【病理】
本病也主要侵犯肾小球前小动脉,但是病变性质及程度与良性小动脉肾硬化症不同。可见人球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死,及小叶间动脉和弓状动脉高度肌内膜增厚(高度增生的基质及细胞成同心圆排列,使血管切面呈"洋葱皮"样外观),故动脉管腔高度狭窄,乃至闭塞。
本病肾小球有两种病变:一为缺血性病变,与良性小动脉肾硬化症相似;另一为节段坏死增生性病变(节段性纤维素样坏死、微血栓形成、系膜细胞增生、乃至出现新月体),在良性小动脉肾硬化症见不到。恶性高血压的肾实质病变进展十分迅速,很快导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。
【临床表现】
恶性高血压的肾脏病变与心、脑病变一样,均十分险恶。患者出现血尿、蛋白尿、管型尿及无菌性白细胞尿,肾功能进行性恶化,常于发病数周至数月后出现少尿,进入终末肾衰竭。
【防治】
恶性高血压是内科急症,及时控制严重高血压,防止威胁生命的心、脑、肾并发症发生是救治关键。为有效降低血压,治疗初常需静脉点滴降压药,尔后再口服降压药巩固疗效(见第三篇第六章)。但是,血压也不宜下降过快、过低,以免影响肾灌注,加重肾缺血。推荐方案是在治疗初2~3小时,将舒张压降到100~110mmHg,然后继续在12~36小时内,将血压进一步降至90mmHg。如果恶性小动脉性肾硬化症已发生并已出现肾衰竭,则应及时进行透析治疗。
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